Introducción
La articulación acromioclavicular se encuentra en la parte superior del hombro y corresponde a la unión entre el extremo lateral de la clavícula y una parte de la escápula denominada acromion.
A pesar de ser una articulación pequeña, cumple un papel fundamental para la transmisión de fuerzas entre el brazo y el tórax, y para el movimiento normal del hombro.
Su estabilidad depende principalmente de los ligamentos acromioclaviculares (AC) y coracoclaviculares (CC).
Se produce cuando un traumatismo rompe uno o ambos ligamentos de forma parcial o total, generando una separación de diferente magnitud entre la clavícula y la escápula, subdividiéndose en varios tipos.
El mecanismo más frecuente es una caída directamente sobre el hombro, generalmente con el brazo pegado al cuerpo. Es una lesión habitual en deportes como rugby, fútbol, ciclismo, mountain bike, esquí y deportes de contacto, aunque también puede producirse después una caída de baja energía.
Clínica
- Dolor localizado en la parte superolateral del hombro, directamente sobre la articulación acromioclavicular.
- Aumento de volumen y/o hematoma.
- Dolor al intentar elevar el brazo hacia anterior o el lado.
- Dolor al cruzar el brazo por delante del cuerpo hacia el lado contrario.
- Dificultad para dormir apoyado sobre el hombro lesionado.
- Limitación para realizar actividades deportivas o laborales.
- En lesiones de alto grado (rotura completa de los ligamentos AC y CC) puede observarse una prominencia o "elevación" del extremo distal de la clavícula, produciendo una deformidad característica en la parte superior del hombro (signo de la tecla).
Los síntomas comienzan inmediatamente después del traumatismo y su intensidad dependerá del grado de lesión.
Esta prominencia ocurre porque, al romperse los ligamentos que estabilizan la articulación, la escápula y el brazo descienden respecto de la clavícula.
Es importante entender que la presencia de esta deformidad no significa necesariamente que el paciente necesite cirugía.
Estudio
- Radiografías (Rx): de elección.Permiten determinar el grado de separación entre la clavícula y la escápula, evaluar la posición de la articulación y descartar fracturas asociadas.Habitualmente se solicitan Rx de ambos hombros para comparar la distancia entre la clavícula y la coracoides del lado lesionado con el hombro sano.En determinados casos pueden utilizarse proyecciones especiales (cross arm o Alexander) para evaluar mejor el desplazamiento de la clavícula respecto del acromion.
- Resonancia magnética: no son necesarias de rutina y puede pedirse si se sospecha de alguna otra lesión asociada o si el dolor persiste luego de realizar manejo conservador.
Tratamiento
El tratamiento va a depender principalmente del grado de luxación (alto o bajo), síntomas, edad, actividad deportiva y laboral del paciente.
Conservador
- Es el tratamiento más habitual en este tipo de lesiones, ya que la gran mayoría son luxaciones acromioclavicular de bajo grado (con compromiso parcial/total de los ligamentos AC y los ligamentos CC sanos o con lesión parcial), no alterando la mecánica del hombro de forma significativa.
- Durante la fase inicial se recomienda: cabestrillo durante algunos días dependiendo del dolor, aplicación de frío local indirecto intermitente los primeros días, analgésicos y/o antiinflamatorios según indicación, y evitar levantar peso y actividades que empeoren el dolor.
- A medida que van disminuyendo las molestias se inicia gradualmente la movilidad del hombro.
- Posteriormente, la rehabilitación kinésica se orienta a recuperar: movilidad completa, fuerza del hombro, control y fuerza de la musculatura escapular, coordinación escapulohumeral, y retorno progresivo a las actividades deportivas o laborales.
- En algunos casos puede permanecer una prominencia visible a nivel de la clavícula lateral generalmente indolora. Esto no significa que el tratamiento haya fracasado, ya que igual se recupera la fuerza y adecuada función del hombro.
Quirúrgico
Se considera principalmente en las lesiones de alto grado (rotura completa AC y CC con inestabilidad tanto horizontal como vertical).
Luxaciones agudas (dentro de las primeras 2 semanas)
En la literatura existen más de 60 técnicas quirúrgicas distintas para operar este tipo de lesiones. Junto a mi equipo de trabajo lo que hacemos desde hace varios años es una reducción y fijación de la AC y CC con 2 suturas de alta resistencia anudándolas sobre una placa de titanio de bajo perfil que va sobre la clavícula, siendo un constructo flexible que permite cierto grado de movimiento fisiológico mientras da tiempo para que los ligamentos nativos puedan cicatrizar.
Luxaciones crónicas (más de 2 semanas desde la lesión)
Los ligamentos AC y CC nativos comienzan a reabsorberse y si persiste dolor, inestabilidad o alteración funcional puede ser necesario realizar una reconstrucción de los ligamentos CC y AC, utilizando habitualmente un injerto tendinoso (semitendinoso) del propio paciente asociado a suturas de alta resistencia (técnica de Mazzocca modificada).
- Después de la cirugía se utiliza un inmovilizador durante 3–4 semanas y posteriormente se inicia un programa progresivo de rehabilitación kinésica.
- El retorno a actividades de fuerza, gimnasio y deportes de contacto debe realizarse gradualmente una vez conseguida una adecuada cicatrización de los ligamentos y recuperación funcional, habitualmente alrededor del 4° mes de la cirugía.
Preguntas frecuentes
¿Todas las luxaciones acromioclaviculares necesitan cirugía?
No. La gran mayoría de estas lesiones son de bajo grado y pueden tratarse sin cirugía con buenos resultados.
¿La clavícula volverá a quedar exactamente en su posición si no me opero?
No necesariamente. En algunos tipos de lesiones puede permanecer una prominencia en la parte superior del hombro, no significando necesariamente una mala función.
¿La prominencia de la clavícula puede desaparecer con el tiempo?
El aumento de volumen inicial producido por inflamación disminuye, pero cuando existe una separación verdadera de la articulación, la prominencia ósea puede permanecer.
¿Cuánto tiempo debo utilizar cabestrillo?
Dependerá del grado de lesión y del dolor. En lesiones de bajo grado generalmente se utiliza durante un período corto (7-10 días) y se intenta comenzar progresivamente la movilidad para evitar rigidez. En los casos operados la inmovilización se deja por 3-4 semanas con movimientos pendulares de hombro desde el inicio.
¿Cuándo puedo volver a hacer deporte?
Dependerá del grado de lesión y del tratamiento realizado. En lesiones tratadas conservadoramente, el retorno se realiza cuando existe movilidad completa o cercana a ella, buena fuerza y ausencia de dolor durante las actividades específicas del deporte. Los deportes de contacto requieren una recuperación más completa antes de volver a practicarlos.
¿Puedo operarme si la lesión ocurrió hace varios meses o años?
Sí. Cuando existe una luxación acromioclavicular crónica que continúa produciendo dolor, inestabilidad o limitación funcional, puede realizarse una reconstrucción ligamentaria. Sin embargo, la técnica suele ser diferente a la utilizada en una lesión reciente y frecuentemente requiere reconstruir los ligamentos mediante un injerto del mismo paciente (habitualmente semitendinoso).
¿Puede aparecer artrosis después de una luxación acromioclavicular?
Sí. Una lesión de esta articulación puede favorecer cambios degenerativos y artrosis acromioclavicular postraumática con el paso del tiempo. Sin embargo, esto no significa que todos los pacientes desarrollarán síntomas o necesitarán tratamiento.